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一、合同编号：NMGZFCG-HT-2024-856549
二、合同名称：******卫生院印刷服务定点服务采购合同
三、项目编号：NMGZFCG-DDFW-2024-538991
四、项目名称：******卫生院印刷服务定点采购
五、合同主体
******卫生院
地址：内蒙古自治区-呼伦贝尔市-阿荣旗查巴奇乡本街
联系方式：******
供应商(乙方)：阿荣旗那吉镇志强印刷厂
地址：那吉镇
联系方式：******
六、合同主要信息
主要标的：
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 总价(元) | 规格型号/服务要求 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 儿童眼健康档案,采购数量：10.0000; | 10(本) | ￥10.00 | ￥100.00 | 按照要求供货 |
| 2 | 健康指导建议书,采购数量：10.0000; | 10(本) | ￥15.00 | ￥150.00 | 按照要求供货 |
| 3 | 孕产妇中医药健康指导表,采购数量：20.0000; | 20(本) | ￥15.00 | ￥300.00 | 按照要求供货 |
| 4 | 理疗推拿治疗单,采购数量：100.0000; | 100(本) | ￥1.50 | ￥150.00 | 按照要求供货 |
| 5 | 严重精神障碍患者随访记录,采购数量：10.0000; | 10(本) | ￥15.00 | ￥150.00 | 按照要求供货 |
| 6 | 新生儿访视记录表,采购数量：100.0000; | 100(本) | ￥1.50 | ￥150.00 | 按照要求供货 |
| 7 | 体质判定标准表,采购数量：20.0000; | 20(本) | ￥20.00 | ￥400.00 | 按照要求供货 |
| 8 | 第6—9次产前检查记录表,采购数量：20.0000; | 20(本) | ￥15.00 | ￥300.00 | 按照要求供货 |
| 9 | 老年人中医药健康管理服务记录表,采购数量：20.0000; | 20(本) | ￥20.00 | ￥400.00 | 按照要求供货 |
| 10 | 中医保健指导选择表,采购数量：20.0000; | 20(本) | ￥20.00 | ￥400.00 | 按照要求供货 |
| 11 | 中医体质辨识表,采购数量：20.0000; | 20(本) | ￥20.00 | ￥400.00 | 按照要求供货 |
| 12 | 档案盒,采购数量：100.0000; | 100(个) | ￥4.00 | ￥400.00 | 按照要求供货 |
| 13 | 0—6岁儿童眼保健及视力检查转诊单（第一联）,采购数量：20.0000; | 20(本) | ￥10.00 | ￥200.00 | 按照要求供货 |
| 14 | 产后访视记录表,采购数量：20.0000; | 20(本) | ￥15.00 | ￥300.00 | 按照要求供货 |
| 15 | B超报告单,采购数量：100.0000; | 100(本) | ￥4.00 | ￥400.00 | 按照要求供货 |
| 16 | 老年人健康申请单,采购数量：30.0000; | 30(本) | ￥15.00 | ￥450.00 | 按照要求供货 |
| 17 | 第1次产前检查记录表,采购数量：20.0000; | 20(本) | ￥15.00 | ￥300.00 | 按照要求供货 |
| 18 | 0—6岁儿童眼保健及视力检查转诊单（第二联）,采购数量：20.0000; | 20(本) | ￥10.00 | ￥200.00 | 按照要求供货 |
| 19 | 0—6岁儿童眼保健及视力检查记录表（幼儿期）,采购数量：20.0000; | 20(本) | ￥15.00 | ￥300.00 | 按照要求供货 |
| 20 | 基本信息,采购数量：40.0000; | 40(本) | ￥20.00 | ￥800.00 | 按照要求供货 |
| 21 | 发文稿纸,采购数量：500.0000; | 500(张) | ￥0.30 | ￥150.00 | 按照要求供货 |
| 22 | 产后访视记录表,采购数量：20.0000; | 20(本) | ￥15.00 | ￥300.00 | 按照要求供货 |
| 23 | 0—6岁儿童眼保健及视力检查记录表（学龄前期）,采购数量：20.0000; | 20(本) | ￥15.00 | ￥300.00 | 按照要求供货 |
| 24 | 65岁以上老年人健康体检表,采购数量：20.0000; | 20(本) | ￥15.00 | ￥300.00 | 按照要求供货 |
| 25 | 儿童转诊单,采购数量：10.0000; | 10(本) | ￥15.00 | ￥150.00 | 按照要求供货 |
| 26 | 0—6岁儿童眼保健及视力检查记录表（新生儿期）,采购数量：20.0000; | 20(本) | ￥15.00 | ￥300.00 | 按照要求供货 |
| 27 | 家庭医生签约手册,采购数量：3000.0000; | 3,000(本) | ￥1.80 | ￥5,400.00 | 按照要求供货 |
| 28 | 育龄妇女叶酸发放随访登记本,采购数量：20.0000; | 20(本) | ￥15.00 | ￥300.00 | 按照要求供货 |
| 29 | 2型糖尿病随访记录,采购数量：30.0000; | 30(本) | ￥10.00 | ￥300.00 | 按照要求供货 |
| 30 | 0—6岁儿童眼保健及视力检查记录表（婴儿期）,采购数量：20.0000; | 20(本) | ￥15.00 | ￥300.00 | 按照要求供货 |
| 31 | 产后42天健康体检记录表,采购数量：20.0000; | 20(本) | ￥15.00 | ￥300.00 | 按照要求供货 |
| 32 | 高血压患者随访记录,采购数量：30.0000; | 30(本) | ￥10.00 | ￥300.00 | 按照要求供货 |
| 33 | 1岁以内儿童健康检查记录表,采购数量：100.0000; | 100(本) | ￥1.50 | ￥150.00 | 按照要求供货 |
| 34 | 高危妊娠风险监护卡,采购数量：20.0000; | 20(本) | ￥15.00 | ￥300.00 | 按照要求供货 |
| 35 | 第2—5次产前检查记录表,采购数量：20.0000; | 20(本) | ￥15.00 | ￥300.00 | 按照要求供货 |
| 36 | 健康体检表,采购数量：40.0000; | 40(本) | ￥20.00 | ￥800.00 | 按照要求供货 |
| 37 | 老年人健康体检结果告知单,采购数量：40.0000; | 40(本) | ￥10.00 | ￥400.00 | 按照要求供货 |
| 38 | 老年人生活自理能力评估表,采购数量：30.0000; | 30(本) | ￥15.00 | ￥450.00 | 按照要求供货 |
合同金额： 17,050.00元，大写(人民币)：壹万柒仟零伍拾元整
履约期限：2024年12月20日至2025年12月20日
履约地点：/
采购方式：电子卖场
七、合同签订日期
2024年12月20日
八、合同公告日期
2024年12月20日
九、其他补充事宜
无
合同附件：
******卫生院
2024年12月20日
